Mišićno-koštane ozljede

MIŠIĆNO-KOŠTANE OZLJEDE

UVOD

Tjelesna aktivnost je vjerojatno najvažnija stvar koju možete učiniti za očuvanje i unaprjeđenje vlastitog zdravlja. To je istinska formula za mladost! Mnoge znanstvene studije potvrdile su ovu misao i dokazale da redovita tjelesna aktivnost smanjuje rizik od prerane smrti, srčano-žilnih oboljenja, visokog krvnog tlaka, šećerne bolesti tipa 2, pretilosti i određenih vrsta zloćudnih novotvorina poput raka debelog crijeva. Kako biste uživali ovu zdravstvenu korist ne morate biti vrhunski sportaši, dovoljna je i aktivnost umjerenog intenziteta. No, važno je napomenuti da ta aktivnost mora biti redovita, a vrstu aktivnosti možete odabrati prema Vašim željama. Kao i svaka druga terapija i tjelesna aktivnost ima svoje nuspojave u vidu ozljeda mišićno-koštanog sustava, stoga ćemo ostatak teksta posvetiti tom problemu i predložiti određena rješenja.

DEFINICIJA

Ozljede mišićno-koštanog sustava mogu se kategorizirati na mnogo načina, ovisno o tome s kojeg stajališta pristupamo problemu. Za potrebe ovoga teksta ozljede ćemo podijeliti u dvije kategorije, ovisno o mehanizmu ozljede i vremenu nastupa simptoma. Međutim, ponekad je zbog složenosti problema teško razlikovati kojoj kategoriji pripada određena ozljeda.

AKUTNE OZLJEDE nastaju naglo i obično imaju jasno definiran uzrok. Najčešće se događaju u sportovima gdje imamo velike brzine (utrke motornih vozila) ili veliki rizik od pada (skijanje, jahanje) te u timskim ili individualnim kontaktnim sportovima (hokej, nogomet, borilački sportovi).

OZLJEDE ILI SINDROME PRENAPREZANJA je već teže definirati jer obično imaju multifaktorijalnu podlogu i nastaju postupno kao rezultat ponavljanih mikrotrauma koje prelaze mogućnost tkiva za regeneracijom. Naime, oštećenje tkiva se razvija asimptomatski kroz dulji vremenski period, a pacijent uočava da nešto nije u redu tek kada ozljeda dosegne prag boli. Sindromi prenaprezanja se najčešće događaju kod aerobnih sportova s monotonom i dugotrajnom rutinom (trčanje, biciklizam, skijaško trčanje) te u tehničkih sportova gdje se određeni pokret učestalo ponavlja (tenis, bacanje koplja, podizanje utega, skok u vis).

Iako mišićno-koštane ozljede predstavljaju opasnost za zdravlje sportaša, mnoge studije ukazuju da je dobrobit redovite tjelesne aktivnosti puno veća od štetnosti za zdravlje i to uvijek valja imati na umu.

ETIOLOGIJA

Kako bismo spriječili određenu ozljedu, moramo dobro poznavati njezin uzrok, odnosno mehanizam nastanka. Iako su uzroci ponekad jasno vidljivi, problem je u stvarnosti obično puno složeniji i zahtijeva detaljniju analizu. Pogledajmo samo problem poprečne frakture tibije, čiji uzrok se može činiti očiglednim, direktan udarac u potkoljenicu. No, ako pomnije promotrimo problem možemo otkriti da je kostobran bio prekratak ili je sportaš imao subkliničku stres frakturu tibije na mjestu udarca. Možda je sportašica patila od osteoporoze zbog poremećaja prehrane (anoreksija) ili je jednostavno došlo do umora kako se utakmica bližila kraju te je glavni krivac nedostatak pažnje. Doktor Willem Meeuwisse izradio je odličan multifaktorijalni uzročni model koji nam izvrsno može poslužiti u praksi za analizu akutnih ozljeda i sindroma prenaprezanja. Model se temelji na proučavanju unutrašnjih rizičnih faktora koji su vezani za sportaša i vanjskih rizičnih faktora koji su vezani za okolinu. Utvrđivanje i razumijevanje rizičnih faktora i mehanizma koji mogu dovesti do ozljede je prvi korak u sprječavanju istih i tu je značajna uloga specijaliste medicine rada i sporta.

EPIDEMIOLOGIJA

Svaka šesta ozljeda koja zahtijeva pažnju liječnika u skandinavskim zemljama posljedica je sportske aktivnosti. Ako promatramo samo djecu, ta brojka je još i veća jer je svaka treća ozljeda povezana sa sportskom aktivnošću. U SAD-u se 11% svih ozljeda u hitnoj pomoći pripisuje sportskim ozljedama. Međutim, učestalost ozljeda, težina i tip ozljeda razlikuju se od sporta do sporta. Određeni sportovi poput košarke, nogometa i rukometa imaju uznemirujuće visoku učestalost teških ozljeda, što je djelomično povezano s karakteristikama sporta, a djelomično i s velikim brojem sudionika.

Učestalost (incidencija) ozljeda uglavnom nam služi za opisivanje akutnih ozljeda, a izražava se kao broj ozljeda na 1000 sati sudjelovanja u određenom sportu. Za opisivanje sindroma prenaprezanja najbolje nam služi prevalencija, koja izražava postotak sportaša s ozljedom u određeno, promatrano vrijeme. Međutim, incidencija i prevalencija nisu jedini pokazatelji koji su nam važni u planiranju mjera za prevenciju sportskih ozljeda, tu je i težina same ozljede koja nam usmjerava pažnju na bitnije probleme. Težinu ozljede ocjenjujemo prema tipu i mjestu ozljede, vrsti i trajanju liječenja, duljini bolovanja, nastanku trajne invalidnosti, direktnim ili indirektnim troškovima i slično.

FIZIOLOGIJA I PATOFIZIOLOGIJA

Ligamenti se sastoje od kolagenog tkiva i služe za povezivanje kostiju, zbog čega ih smatramo pasivnim stabilizatorima zglobova. Važno je istaknuti da ligamenti uslijed dobre inervacije imaju i aktivnu funkciju u smislu propriocepcije i kinestezije (osjet položaja i pokreta). Gubitak ovih funkcija, u slučaju ozljede, možda je i važniji od gubitka funkcije pasivne stabilizacije zgloba. Ozljede ligamenata klinički se dijele u tri stupnja. Za prvi stupanj svojstvena su mikroskopska oštećenja koja uzrokuju malu lokalnu osjetljivost. Ukoliko imamo parcijalnu rupturu ligamenta, govorimo od drugom stupnju ozljede koju karakterizira lokalna oteklina i jaka osjetljivost uz očuvanu stabilnost zgloba. Za razliku od toga, kod trećeg stupnja ozljede ili kompletne rupture ligamenta, stabilnost zgloba nije očuvana.

Tetive se također sastoje od kolagenog tkiva, ali služe za povezivanje mišića i kostiju, zbog čega je njihova najvažnija funkcija prijenos mišićne sile na kosti, što dovodi do pokreta i aktivne stabilizacije zgloba. Za razliku od ligamenata, koji najčešće podliježu akutnim ozljedama, tetive obično podliježu sindromima prenaprezanja. Nazivlje vezano uz kronične ozljede tetiva donijelo je cijeloj problematici dodatnu konfuziju jer je sufiks –itis ukazivao na upalnu prirodu samog procesa. No, histološke studije nisu uspjele dokazati upalnu podlogu, već je sve upućivalo na degenerativnu narav procesa. S vremenom je naziv tendinitis zamijenjen s nazivom tendinoza (tendinopatija) za sve kronične ozljede tetiva degenerativne (ne-upalne) prirode.

Hrskavica je još jedna specifična vrsta vezivnog tkiva, a razlikujemo tri oblika u ljudskom tijelu: hijalina, vezivna i elastična hrskavica. Većina zglobova u našem tijelu prekrivena je hijalinom hrskavicom debljine 1 do 5 mm, koja nije prožeta krvnim žilama. Vezivni oblik hrskavice (menisci, labrum) prisutan je samo u većim zglobovima, djelomično je prožet krvnim žilama, a služi kao „amortizer“ ili u svrhu proširenja zglobne površine i povećanja stabilnosti zgloba. Ozljede hrskavice možemo podijeliti na akutne koje karakterizira uglavnom lokalizirano oštećenje te kronične degenerativne ozljede (osteoartritis) koje difuzno zahvaćaju hrskavicu. Bez obzira na vrstu ozljede, hrskavično tkivo se jako teško regenerira zbog slabe vaskularizacije.

Mišići čine 40 do 45% tjelesne mase i njihova osnovna funkcija je proizvodnja sile mišićnom kontrakcijom. Mišić može proizvesti silu na tri načina: bez promjene svoje duljine (izometrična kontrakcija), skraćenjem (koncentrična kontrakcija) ili produljenjem (ekscentrična kontrakcija). Najveća mišićna sila, ali i najveći rizik od ozljede, javljaju se tijekom ekscentrične kontrakcije mišića. Mišić je, uz fasciju, najplastičnije meko tkivo koje se snažno i brzo prilagođava tjelesnom naporu, što može imati i negativne posljedice u vidu oštećenja ostalih mekih tkiva kojima su potrebni mjeseci da se prilagode novim naporima. Ozljede mišića najčešće su uzrokovane direktnom traumom (kontuzija) ili istezanjem mišića koje obično nastaje prilikom ekscentrične kontrakcije. Ukoliko je fascija mišića neoštećena, direktna trauma i posljedično krvarenje u mišiću ponekad mogu dovesti do sindroma tijesnog mišićnog odjeljka (kompartment sindrom). Još jedna neugodna, subakutna komplikacija kontuzije je kalcifikacija na mjestu ozljede što nazivamo osificirajući miozitis (važna diferencijalna dijagnoza je osteosarkom).

Koštano tkivo daje našem tijelu čvrsti okvir i služi kao poluga za djelovanje mišićnih sila. Pri tome obavlja i niz drugih funkcija poput zaštite unutarnjih organa, skladištenja kalcija i proizvodnje krvi pomoću koštane srži. Za zdravlje kostiju jako je važna prehrana i dovoljan unos vitamina D, magnezija i kalcija. Redoviti trening također povećava gustoću kostiju, ali to ponajviše ovisi o vrsti tjelesne aktivnosti (podizanje utega, gimnastika, odbojka, squash, trčanje). Najznačajnija ozljeda kostiju je prijelom (fraktura) i najčešće ih dijelimo na akutne frakture i stres frakture. Akutne frakture uzrokovane su silom koja je veća od tolerancije tkiva na deformaciju. Za nastanak stres frakture potreban je dulji vremenski period, a rezultat su ponavljanih mikrotrauma koje prelaze mogućnost tkiva za regeneracijom. Oštećenja se s vremenom gomilaju kroz nekoliko definiranih patofizioloških stupnjeva koji u konačnici završavaju frakturom.

KLINIČKI PREGLED

Složenost mišićno-koštanog sustava izrazito otežava dizajniranje dovoljno osjetljivog i specifičnog kliničkog pregleda koji bi otkrio pojedince koji imaju povećan rizik od nastanka ozljede. Međutim, sportski liječnici koji u ambulantama susreću brojne sportaše različite dobi, koji se pritom bave i različitim sportovima, moraju u kratkom vremenskom periodu obaviti jednostavan klinički pregled koji će biti dovoljno osjetljiv da otkrije problem kojemu se potom može ozbiljnije pristupiti specifičnim testovima. Kvalitetnu bateriju testova temeljenu na simetriji tijela, za koju nije potrebno veliko ortopedsko predznanje, izradila je grupa liječnika iz SAD-a, a sastoji se od 12 koraka i za provođenje je potrebno samo 2 minute.

PREVENCIJA

Područje prevencije mišićno-koštanih ozljeda intenzivno se razvija unazad zadnjih dvadesetak godina, a važnost zaštite zdravlja sportaša prepoznaje i „International Olympic Committee“ koji snažno podupire i financira razvoj ove grane medicine. Kao prvi korak u uvođenju mjera prevencije preporuča se upoznavanje svih zainteresiranih strana o značajnoj koristi koju nosi ideja prevencije mišićno-koštanih ozljeda u smislu poboljšanja zdravlja sportaša, dugotrajnije sportske karijere, bolje i kontinuirane sportske izvedbe, smanjenja troškova koje nose liječenje i rehabilitacija nakon ozljede i slično.

Za planiranje mjera prevencije ozljeda u sportu preporuča se korištenje Haddon-ove matrice koja je originalno razvijena za potrebe analize nesreća u prometu. Matrica je dvodimenzionalne prirode, a preventivne mjere u prvoj dimenziji dijelimo na one prije nesreće, za vrijeme nesreće i nakon nesreće. Mjere koje poduzimamo prije nesreće usmjerene su na uzroke i rizične faktore kako bismo pokušali u potpunosti spriječiti nesreću. Tijekom same nesreće poduzimamo mjere protiv nastanka ozljede ili za smanjenje težine ozljede. Mjere koje poduzimamo nakon nesreće usmjere su na maksimalno smanjenje posljedica ozljede i što brži oporavak. Preventivne mjere u drugoj dimenziji vezane su uz sportaša, opremu i sportski okoliš.

Obzirom da je svaki sport, pa čak i pojedini sportski tim unutar toga sporta, specifičan, moramo imati strogo individualan pristup ako želimo smanjiti učestalost određenih ozljeda u nekom sportskom klubu. Naravno da se određene opće mjere mogu primijeniti na sve, no ako želimo cjelovito pristupiti problemu, onda moramo sljediti određena pravila koja je definirao van Mechelen. Za početak je nužno odrediti koja je učestalost pojedinih ozljeda i kolika je težina tih ozljeda. Potom moramo definirati rizične faktore i mehanizme odgovorne za nastanak tih ozljeda. Na temelju dobivenih rezultata potrebno je odrediti i implementirati specifične preventivne mjere kako bismo umanjili rizik od utvrđenih ozljeda. Za kraj je veoma važno nakon nekog vremena evaluirati prethodno učinjene korake u svrhu ocjene učinka uvedenih preventivnih mjera.

LIJEČENJE – PROGNOZA

Većina akutnih ozljeda mišićno-koštanog sustava praćena je krvarenjem nakon ozljede. Dovoljno je svega tridesetak sekundi od ozljede mišića do pojave hematoma i zato je osnovni smisao prve pomoći kod akutnih ozljeda smanjiti unutrašnje krvarenje i osjećaj boli. Mjere koje poduzimamo u tu svrhu sadržane su u engleskom akronimu „PRICE“. Kako je od velike važnosti što prije nakon ozljede započeti „PRICE“ terapiju, liječnički pregled potrebno je odgoditi određeno vrijeme. Prije pružanja prve pomoći valja jedino isključiti frakturu ili veća iščašenja zglobova. Krvarenje i razvoj edema predstavljaju značajnu opasnost uglavnom tijekom prvih 48h do 72h, stoga „PRICE“ terapiju treba nastaviti kroz naredna dva do tri dana nakon ozljede.

 
Obzirom da tjelesna tkiva vrlo brzo atrofiraju uslijed manjka ili potpunog gubitka aktivnosti, jako je važna rana mobilizacija nakon bilo kakve ozljede. Naravno da u početku moramo krenuti s primjerenim oblicima aktivnosti koji neće pogoršati postojeću ozljedu, a zlatno pravilo rehabilitacije kaže da su dozvoljene sve aktivnosti koje ne dovode do pogoršanja simptoma u smislu povećanja boli i otekline. To ne znači da nije dozvoljeno niti minimalno pogoršanje, već je važno da se stanje ne pogoršava iz treninga u trening. Samu rehabilitaciju možemo podijeliti u tri stupnja ili faze.